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Behandlungskosten werden übernommen durch:
Versicherungsname
Ich bekomme Beihilfe:	Nein Ja
* Eingabe erforderlich

Seit wann haben Sie Bein-/Rückenschmerzen?

Schmerzen im Rücken?	Links Rechts Nein
Schmerzen im Bein?	Links Rechts Nein
Schmerzen im Gesäß?	Links Rechts Nein
Verschlimmerung durch Husten/Niesen	Nein kaum deutlich

Haben Sie Beschwerden…
…im Liegen?	Nein kaum deutlich
…beim Gehen?	Nein kaum deutlich
…beim Sitzen?	Nein kaum deutlich
…beim Stehen?	Nein kaum deutlich
Wann haben Sie die meisten Beschwerden?	liegend gehend sitzend stehend

Durch welchen Anlass sind die Beschwerden eingetreten? (z.B. Unfall, schweres Heben, etc.)

Kraftminderung der Beine?	Nein Ja
Gefühlsminderung der Beine?	Nein Ja

Wurden Sie bereits am Rücken operiert?	Nein Ja
Was genau wurde gemacht?

Welche Behandlungen wurden bisher für Ihre Bein- und Rückenschmerzen durchgeführt? Mit welchem Ergebnis?

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