Onlineformular für die Bandscheibenprothese

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Behandlungskosten werden übernommen durch:*

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Ich bekomme Beihilfe:

Nein Ja

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Wo sind die Schmerzen lokalisiert?

Mit einem Mausklick kann die entsprechende Stelle aktiviert bzw. deaktiviert werden.

Seit wann haben Sie Bein-/Rückenschmerzen?*

Schmerzen im Rücken?

Links Rechts Nein

Schmerzen im Bein?

Links Rechts Nein

Schmerzen im Gesäß?

Links Rechts Nein

Verschlimmerung durch
Husten/Niesen

Nein kaum deutlich

Haben Sie Beschwerden…

…im Liegen?

Nein kaum deutlich

…beim Gehen?

Nein kaum deutlich

…beim Sitzen?

Nein kaum deutlich

…beim Stehen?

Nein kaum deutlich

Wann haben Sie die
meisten Beschwerden?

liegend gehend sitzend stehend

Durch welchen Anlass sind
die Beschwerden eingetreten?
(z.B. Unfall, schweres Heben, etc.)

Kraftminderung der Beine?

Nein Ja

Gefühlsminderung der Beine?

Nein Ja

Wurden Sie bereits am Rücken operiert?

Nein Ja

Was genau wurde gemacht?

Welche Behandlungen wurden bisher
für Ihre Bein- und Rückenschmerzen
durchgeführt?
Mit welchem Ergebnis?

* Eingabe erforderlich

Welche Diagnose wurde bereits gestellt?

Welche Therapievorschläge haben Sie bisher erhalten?

Wie schätzen Sie Ihre Rückenschmerzen auf einer Skala ein?

wenig	stark

Wie schätzen Sie Ihre Beinschmerzen auf einer Skala ein?

wenig	stark

Werden Sie durch die Schmerzen beim Ausüben Ihrer Berufstätigkeit eingeschränkt?

wenig	stark

Wird Ihr privates/soziales Leben durch die Beschwerden eingeschränkt?

wenig	stark

Haben Sie abgesehen von Ihren Rücken- und Beinschmerzen weitere Erkrankungen?

Nein Ja

Bitte teilen Sie uns diese kurz mit

Ist bei Ihnen eine Allergie bekannt?

Nein Ja

Bitte teilen Sie uns diese kurz mit

Hatten Sie schon einmal eine Thrombose?

Nein Ja

Bitte teilen Sie den Zeitpunkt der Erkrankung und ggf. weitere Details mit

Haben Sie vor Auftreten des Vorfalls Sport betrieben?

Nein Ja

Welche Sportarten haben Sie ausgeübt?

* Eingabe erforderlich

Ergebnis der letzten Kernspintomographie
(MRT) oder Computertomographie (CT)
Ohne diese Information kann keine Diagnose gestellt werden!*

Haben Sie Kopfschmerzen?

oft selten Nein

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Hier haben Sie die Möglichkeit, bis zu 5 Dateien hochzuladen (z.B. Befund, Röntgenbilder, etc.)
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